Een calamiteitenonderzoek in 11 stappen

Elke calamiteit is er een teveel. Het gaat om heel verdrietige gebeurtenissen met grote persoonlijke gevolgen voor mensen. Daarom is het belangrijk dat we hiervan leren. De wet verplicht zorginstellingen om een calamiteit binnen 3 werkdagen te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De Inspectie kan vervolgens om een onderzoeksrapport vragen. Maar hoe pakt u dat aan?

Is er sprake van een calamiteit?

‘Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’ Is er sprake van een calamiteit? Dan moet u deze binnen 3 dagen melden. Twijfelt u? Dan heeft u 6 weken de tijd om te onderzoeken of de gebeurtenis een calamiteit was. Zodra blijkt dat dit het geval was, dan moet u dit binnen 3 dagen melden.

Inhoud van een onderzoeksrapport

De Inspectie kan om een onderzoeksrapport vragen. Ook voor uw organisatie kan zo’n onderzoek veel opleveren. Het helpt om risico’s bloot te leggen en soortgelijke calamiteiten te voorkomen. In het onderzoek geeft u een analyse van de oorzaken en benoemt u verbeterpunten.

In 11 stappen naar een onderzoeksrapport

Het uitvoeren van een calamiteitenonderzoek en opstellen van een onderzoeksrapport is een flinke klus. De onderzoeker moet een onafhankelijke positie in kunnen nemen en heeft specialistische kennis nodig. Om te komen tot een rapportage zet u de volgende stappen:

1. Meld de calamiteit aan de Inspectie en stel een onafhankelijk voorzitter aan.
2. Stel een onafhankelijke onderzoekscommissie samen. Houd hierbij rekening met de benodigde competenties.
3. Stel een plan van aanpak op, maak een rolverdeling in het team en stel het onderzoeksgebied vast.
4. Verzamel informatie via dossieronderzoek en interviews met betrokkenen.
5. Orden de informatie.
6. Definieer de oorzaken.
7. Maak een voorstel voor veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen.
8. Laat de conclusies en verbetervoorstellen accorderen door het management en bestuur.
9. Rond de rapportage af met een verbeterplan van de bestuurder.
10. Het bestuur verzendt de eindrapportage naar de Inspectie.
11. Implementeer verbetermaatregelen in de organisatie.

Benodigde kennis en ervaring

Voor het uitvoeren van een calamiteitenonderzoek kiest u een onderzoeker die onafhankelijk is, zich goed kan inleven en incidenten zorgvuldig analyseert. Hij moet gangbare analysemethoden zoals PRISMA en SIRE kunnen toepassen. Daarnaast is het belangrijk dat hij flexibel is en beschikbaar op afroep. Doel is dat hij uw medewerkers bewust maakt en laat leren van de calamiteit.

Heeft de calamiteit te maken met geweld in de zorgrelatie? Dan is het belangrijk om te kiezen voor een onderzoeker met expertise op dat terrein. De Inspectie hanteert dan namelijk andere onderzoeksvragen. Vragen die een organisatie in een lastig parket kunnen brengen en waarbij cliëntbelang en medewerkersbelang soms tegenover elkaar komen te staan. In sommige situaties wordt Justitie of het Tuchtcollege hierbij betrokken. Daarnaast is vaak sprake van persoonsgericht onderzoek waarvoor andere wet- en regelgeving gehanteerd wordt.