Van incidenten en calamiteiten kun je veel leren, maar het is wél spannend

Zorg is mensenwerk. Hoe goed de zorg ook is en hoe goed de mensen hun werk ook doen, de kans dat er een incident plaatsvindt in een organisatie is reëel. Het is belangrijk dat incidenten worden gebruikt om van te leren, zodat de kans op herhaling klein is.

Veel zorgorganisaties werken met een Veilig Incident Melden (VIM) systeem. Dit systeem geeft inzicht in de risico’s in de zorgverlening en aanknopingspunten voor aanpassing of verandering.

Schade bij de cliënt

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) maakt onderscheid tussen incidenten en calamiteiten. Een incident is volgens de Wkkgz een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Van een calamiteit is sprake als dit incident tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Calamiteiten dienen direct (binnen drie werkdagen) te worden gemeld. Soms is niet meteen duidelijk of een gebeurtenis een incident of calamiteit is. U hebt dan zes weken de tijd om dit te onderzoeken, waarna alsnog een melding kan plaatsvinden en verder onderzoek kan plaatsvinden.

Van incidenten en calamiteiten kan een organisatie leren, maar voor betrokkenen is een onderzoek dat hier op volgt best spannend. De emoties kunnen hoog oplopen. Bovendien kan een calamiteit gepaard gaan met veel aandacht van politiek en media. Het is prettig als u dan kunt terugvallen op een externe voorzitter die een onafhankelijk onderzoek uitvoert samen met een team van deskundigen.

Onafhankelijkheid

Afhankelijk van de aard en ernst van het incident stellen we een externe onderzoekscommissie samen waarin diverse disciplines zijn vertegenwoordigd. Ook medewerkers kunnen in deze commissie plaatsnemen, onder voorwaarde dat zij niet betrokken zijn bij het incident. We gaan discreet en zorgvuldig te werk met een respectvolle houding naar alle betrokkenen. Overigens is in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg een onafhankelijk externe voorzitter verplicht als er sprake is van een overlijdensgeval als gevolg van een calamiteit.

Snelheid van handelen

Bij een incident of calamiteit moet er snel gehandeld worden. Wij begrijpen dat en gaan zo spoedig mogelijk na de opdrachtverlening voor u aan de slag. De onafhankelijk voorzitter verdeelt taken, houdt overzicht, bewaakt de tijd en levert aan de Raad van Bestuur een onderzoeksrapport dat voldoet aan de eisen van de IGJ. We zijn daarbij alert op de kritische termijnen die de IGJ hanteert.

Stappenplan

Bij een onderzoek werken we volgens een vast stappenplan en maken we gebruik van beproefde onderzoeksmethoden, zoals Sire en PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis). PRISMA is een systematische methode om incidenten te analyseren en in de toekomst te voorkomen. Hiermee voeren we de incidentenanalyse systematisch uit. We verrichten documentenonderzoek en voeren gesprekken met de betrokkenen, onder wie de patiënt/cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger of nabestaande.

Oorzakenboom van PRISMA

We maken bijvoorbeeld gebruik van een tijdlijn waarmee de feitelijke reconstructie van het incident stapsgewijs in beeld komt. Ook maken we de analyse visueel met behulp van de oorzakenboom van PRISMA. Hiermee controleren we of alle basisoorzaken in beeld zijn, zodat we de basisoorzaken kunnen classificeren naar menselijke, organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren. Dankzij de objectieve systeembenadering komen de onvolkomenheden in het totale proces aan het licht. Er is dus geen sprake van het aanwijzen van schuldigen.

We voeren incidenten- en calamiteitenonderzoek uit, maar helpen u ook met coaching en advies als u met een interne onderzoekscommissie aan de slag gaat. We kunnen bijvoorbeeld een nulmeting uitvoeren waarbij we recente onderzoeksrapportages bekijken en beoordelen, en ook de werkwijze en procedures van de interne commissie onder de loep nemen.

Interesse?

Hebt u belangstelling in ondersteuning op het gebied van Incidenten- en calamiteitenonderzoek? Neem dan gerust vrijblijvend contact met ons op. Dat kan telefonisch via 0183 – 682829 of per e-mail via info@cbkz.nl.